Índice
    - Resumo
    - Unitermos
    - Key words
    - Summary
    - Introdução
    - As causas mais freqüentes de erros
    - Os estudos rápidos e incompletos
    - Os erros técnicos
    - A avaliação muscular
    - A neurocondução
    - O laudo: sua apresentação e interpretação
    - Conclusão
    - Referências Blibiográficas

Resumo:
Considerando que a crise econômico e o desemprego causam fracassos e frustações profissionais, levando a uma busca desesperada de novas oportunidades e que estes fatores no Brasil, tem causado um crescimento descontrolado e vertiginoso do número de médicos quee realizam exames de eletroneuromiografia, com a conseqüente entrada na área de muitos profissionais desqualificados e com objetivos duvidosos, o autor apresenta neste trabalho uma séria discussão sobre o tema, e baseado em sua experiência e na literatura, faz uma revisão, mostrando as possíveis causas mais freqüentes de erros na prática eletroneuromiográfica.

Unitermos:
Eletroneuromigrafia; ENMG, Causas de Erros

Key words:
Electroneuromyography; ENMG; Errors

Summary:
Economic crise and unemployment are causes of professional frustration and failures. Generally in such situation affected people do a hard and desperated effort for surviving and look for new oportunities. In Brazil these factors has being atracting an acute crescent number of physicians to the electroneuromyographic field, many of them without the necessary background, and with doubtful purposes. In this paper the author presents a review of this subject, discussing the most possible na frequent causes of errors in electroneuromyography.

Introdução:
Recentemente temos observado um aumento surpreendente no número de médicos que se dizem eletroneuromiografistas, com um aumento e com a conseqüente disseminação fora de qualquer controle, do número de laboratórios de eletroneuromiografia (ENMG) em todo o país. Tal fato seria altamente positivo se resultasse da criação no Brasil de cursos de especialização na área, se resultassem de um possível aumento no número de vagas nos raríssimos serviços credenciados para o indispensável treinamento, ou mesmo, se estes novos profissionais tivessem buscado a sua capacitação em serviços especializados no exterior. Lamentávelmente, o que observamos foi uma coincidência desse amplo e repentino aumento do número de "eletroneuromiografistas", com a agudização da crise econômica em nosso país, que como em todas as demais áreas, vem resultando em um alto índice de desemprego médico, com uma busca desesperada de novas chances de sobrevivência. Apesar de compreensível, esta situação é altamente perigosa, principalmente na área médica, pois favorece o aparecimento de pseudo especialistas, sem a menor formação, ou treinados de qualquer maneira por autodidatas muitas vezes despreparados e gananciosos, formando grupos que se espalham principalmente pela periferia das grandes cidades.

A nosso ver, todo este processo coloca em risco a credibilidade do procedimento e principalmente a saúde dos pacientes, pois a ENMG é um exame complexo, na maioria das vezes de avaliação difícil, cujos resultados influenciam diretamente na decisão terapeutica. Diagnósticos incompletos e equivocados resultam com freqüência em tratamentos ineficazes ou mesmo em cirurgias errôneas, com sérios prejuízos para os pacientes, para médicos e para as instituições.

Como sabemos, apesar da medicina ser muito complexa, a sua prática permite a atuação de cientistas e de profissionais sérios, mas também a de outros menos preparados e nem sempre tão sérios como deveriam. Isto sem citarmos os casos de falsos médicos que de vez em quando aparecem nas crônicas policiais. Logicamente, em relação, à ENMG não poderia ser diferente. Como se trata de uma área muito especifíca, com fundamentos geralmente desconhecidos do restante da classe médica, torna-se fácil enganar, apresentando laudos multicoloridos e cheios de enfeites, buscando com a ajuda dos computadores dar aos mesmos uma aparência moderna, confundindo a tecnologia da informática com a informação científica precisa e indispensável. Afinal, é muito fácil se ganhar tempo e dinheiro, fazendo estudos rápidos e incompletos, bastando apenas para isto que no final da prova se confirme a suspeita clínica do médico solicitante. Não percebendo o engodo ele possívelmente ficará muito feliz, acreditando ter acertado o diagnóstico. Um outro artifício muito usado é colocar como impressão final do exame um diagnóstico que na verdade resulta da impressão clínica do "pseudo eletroneuromiografista", mas que não encontra respaldo neurofisiológico nas informações técnicas contidas no laudo.

Visando orientar a todos, eletroneuromigrafistas e médicos solicitantes, realizamos este trabalhando, no qual, baseados em nossa experiência e na de outros autores, enumeramos e discutimos as causas mais comuns de erros cometidos na prática da ENMG.

As causas mais freqüentes de erros:
1 – Pressa em terminar logo o exame ou realizar exames curtos, rápidos e incompletos.
2 – Fazer exames com o paciente sentado.
3 – Fazer exames objetivando apenas confirmar ou não a indicação diagnóstica.
4 – Não realizar de rotina as duas etapas do exame (neurocondução e avaliação muscular).
5 – Na etapa da neurocondução estudar apenas um nervo.
6 – Não realizar o estudo muscular de agulha.
7 – Se limitar ao estudo muscular de dois a três músculos.
8 – Em casos bilaterais ou difusos, estudar apenas uma extremidade.
9 – Principalmente nas lesões periféricas e nas hipotonias não realizar a exploração muscular em repouso, esforço mínimo e em esforço máximo.
10 – Chegar a conclusões prematuras.
11 – Não traduzir os achados neurofisiológicos para um diagnóstico clínico provável.
12 – Dar diagnósticos clínicos, que não encontram respaldo nos achados neurofisiológicos descritos no laudo.
13 – Não examinar os músculos paravertebrais em casos de síndromes radiculares e de lesões de plexos.
14 – Não possuir um bom conhecimento de anatomia.
15 – Colocar incorretamente os eletrodos.
16 – Na neurocondução, medir erradamente as distancias.
17 – Supervalorizar achados mínimos ou subvalorizar pequenas alterações, mas consistentes.
18 – Não ouvir o que diz o paciente.
19 – Sacrificar a qualidade do estudo em prol da quantidade.
20 – Solicitar o exame, mas não informar a indicação²³.

Os estudos rápidos e incompletos
A maioria dos erros cometidos nas avaliações ENMG ocorrem nos exames executados de forma rápida, geralmente em um espaço de tempo incompatível com sua realização. Como a pressa sempre foi inimiga da perfeição, no caso dos exames, a preocupação em atender um número cada vez maior de doentes no menor tempo possível, somada aos comuns atrasos dos pacientes e dos médicos, podem ser fatais para o diagnóstico.

Os bons serviços de ENMG costumam reservar para cada exame um período médico de uma hora, que é o tempo ideal e necessário para a entrada do paciente na sala, para uma rápida anamnese, para sua preparação, planejamento e realização do exame e para a sua liberação. Logicamente existem casos que demandam menos tempo para a exploração, como se observa nas paralisias faciais, síndromes do túnel do carpo, alguns casos de radiculopatias e mesmo em algumas lesões nervosas periféricas mais restritas. Por outro lado, com bastante freqüência necessitamos de uma hora ou mais para fazermos uma investigação completa e minuciosa. Em um ambulatório de atendimento geral, a realização rotineira de exames em 30 minutos, ou pior, em menos que isto, é incompatível com a precisão diagnóstica.

Os estudos eletroneuromiográficos devem ser realizados com o paciente confortavelmente deitado, pois com isso se obtém um maior relaxamento e uma maior cooperação do mesmo, o que facilita tanto o estudo da neurocondução, com medições de distancias mais corretas, como o estudo muscular. Portanto, e inaceitável que se adote como rotina a avaliação com os pacientes sentados ou mesmo em pé. Apenas durante a realização de alguns testes especiais, como no estudo da onda-F em repouso e em manobra de hiperadbução o paciente poderá permanecer sentado em pé, como nos estudos dos tremores.

Infelismente, está cada vez mais comum em nosso meio a realização dos estudos com o paciente sentado e completamente vestido, sem o menor preparo, e muito menos com o planejamento indispensável da prova. Existem serviços que chegam a marcar exames de 20 em 20 minuto, independente da complexidade dos mesmos, reservando 30 minutos para os casos com solicitação de ENMG e de potenciais evocados. É quase inacreditável, mas como se este absurdo ainda fosse pouco, os resultados destes "exames" são liberados ao final de cada prova. Portanto, estamos convencidos de que no momento, em nosso país, ao contrário do que se poderia pensar, os erros diagnósticos resultam mais da ambição desenfreada dos examinadores, que da incapacidade técnica dos mesmos.

Os erros técnicos:
A ENMG é um estudo neurofisiológico que avalia os componentes da unidade motora, que é formada pelo segundo neurônio e pelas fibras musculares inervadas por ele. O exame está indicado nas pesquisas e nas avaliações das mielopatias, radiculopatias, neuropatias traumáticas, compressivas e sistêmicas, além das miopatias e das enfermidades que comprometem as junções mioneurais. Além disso o ENMG pode ser empregado no estudo de algumas enfermidades que afetam o sistema nervoso central.

O exame é composto por duas etapas: a eletroneurografia, constituida pelas provas de neurocondução, e a eletromiografia própriamente dita, que é a avaliação muscular. Como essas etapas são interdependentes e indissociáveis, não se justifica a realização de apenas uma delas, pois técnicamente necessita-se das informações de ambas para se chegar ao diagnóstico. Por isso é um erro solicitar ou realizar apenas uma das etapas do exame. É totalmente inaceitável um laudo eletroneuromigráfico sem o estudo da neurocondução ou sem a avaliação muscular.

A avaliação muscular:
No estudo muscular se pode utilizar eletrodos de agulhas do tipo monopolar ou mesmo o coaxial, mas exploração não pode se limitar a apenas dois ou três músculos. O estudo tem que ser amplo o bastante para permitir um diagnóstico de certeza. Infelizmente, temos observado que muitos profissionais vem realizando explorações musculares limitadas, seja para ganharem tempo ou para evitarem um maior desconforto para os pacientes, mas com isto têm incorrido em erros grosseiros de diagnósticos, principalmente com resultados falso-negativos. Além disso, alguns deles vêm realizando investigações sem o estudo muscular obrigatório, fazendo apenas a neurocondução, ou mesmo usando na exploração muscular eletrodos de superfície, que não servem para este tipo de análise. O pior é que as vezes alegam para os pacientes que se trata de uma nova e moderna técnica de eletromiografia de superfície, "sem agulhas". Lembramos que somente em casos muito especiais, como na avaliação dos tremores, se justifica o estudo eletromiográfico muscular com eletrodos de superfície, do contrário, o estudo deverá ser considerado incompleto e sem valor.

Uma outra falha freqüente na etapa muscular ocorre nas investigações de radiculopatias e de lesões de plexos, nas quais muitas vezes não se estuda a musculatura paravertebral. Nas lesões plexulares a presença de desnervação paravertebral é um sinal indicativo de avulsão radicular, que por sua vez se constitui em um dado fundamental para a opção terapeutica e para o prognóstico do paciente. Nas radiculopatias, não avaliar os músculos paravertebrais pode significar a perda do diagnóstico, pois em cerca de 10 a 20% dos casos, as alterações musculare, prinicipalmente na fase inicial, só são detectadas em músculos paravertebrais. Estes músculos são inervados pelos ramos espinhais posteriores, que são mais curtos e estão mais próximos do local da lesão que os ramos espinhais anteriores, que originam os nervos das extremidades.

A neurocondução:
As técnicas de neurocondução, às vezes denominadas de eletroneurografia, devem sempre que possível preceder a avaliação muscular.

O estudo consiste na aplicação de estímulos elétricos sobre um determinado nervo, provocando a sua despolarização. A onda de despolarização é registrada por eletrodos de captação posicionados sobre músculos na condução motora, ou sobre áreas sensoriais cutâneas inervadas pelo nervo em questão. Medindo-se a distancia percorrida pela onda de despolarização e dividindo-a pelo tempo consumido, obtemos a velocidade de neurocondução sensorial ou motora.

É importante lembrar, que o estudo não pode ser limitado à investigação de apenas um nervo, como ocorre principalmente em pacientes com suspeita de síndrome do túnel do carpo, nos quais muitos examinadores só avaliam a neurocondução do nervo mediano, restrigindo o exame muscular ao oponente do polegar. Com isso ganham tempo, mas erram muitos diagnósticos, deixando de detectar polineuropatias, radiculopatias cervicais, etc.

As medições apressadas descuidadas das distancias e das latências (tempo de condução) geralmente resultam em erros graves, com diagnósticos de polineuropatias, ou de outras enfermidades, inexistentes.

Além dos cuidados nas medições das distancias, é importante que se posicione corretamente os eletrodos de captação, colocando-se o eletrodo ativo sobre a massa muscular, distante 2 a 3 cm do eletrodo de referência que deve, sempre que possível, estar sobre uma região elétricamente pouco ativa, como ossos ou tendões. O eletrodo terra deve estar entre os pontos de estimulação e de captação. O mau posicionamento dos eletrodos gera potenciais de ação com alterações de morfologia, o que confunde o examinador, dificultam a medição das latências, causando erros diagnósticos.

O examinador deve estar também atento para as possíveis variações anatômicas, para a temperatura das extremidades examinadas e para a idade dos pacientes.

Outro fator importante e a temperatura, pois a neurocondução varia diretamente com a temperatura corporal. Quando a temperatura próxima ao nervo oscila entre 29 a 38° C a condução nervosa varia cerca de 5% ou 2,4m/seg para cada grau. Quando a temperatura da pele da extremidade cair abaixo de 34°C o membro deve ser aquecido.

Nos exames realizados de forma apressada, lógicamente não existe tempo nem a preocupação necessária para estes detalhes, que apesar de pequenos, são fundamentais.

O laudo: sua apresentação e interpretação
Observando o laudo podemos saber se o exame foi bem feito, ou se está incompleto. Apesar do "lay-out"do mesmo poder variar de laboratório para laboratório para laboratorio, ele deve conter sempre as seguintes partes: identificação; descrição técnica da avaliação muscular; descrição técnica das provas de neurocondução; comentários acerca dos achados; conclusão final e em caráter opcional poderão ser ou não anexados gráficos e/ou fotografias dos achados. Portanto, através do laudo sabemos quais foram os nervos e os músculos examinados e quais foram os testes realizados, o que nos diz até que ponto o exame foi amplo ou limitado.

O laudo deve ser dividido em duas fases: uma etapa técnica inicial e uma etapa de comentários, com a interpretação e as conclusões. A parte técnica se destina principalmente a outros possíveis examinadores e serve também de parâmetro para reavaliações futuras. Ela deve conter as informações e os resultados detalhados dos testes da neurocondução e da avaliação muscular. Na parte de comentários deve-se fazer um resumo das anormalidades neurofisiológicas contidas na parte técnica, correlacionando-as com a distribuição anatômica. Estes achados devem ser traduzidos para uma impressão clínica que tenha sentido para o médico solicitante, mesmo quando está em desacordo com a sua indicação.

É muito comum encotrarmos laudos confusos, inconclusivos, cheio de legendas e de neologismos, repletos de termos técnicos pouco esclarecedores, nos quais se fala muito mas não se conclui nada. Não existe justificativa para explicações do tipo "exame de interpretação difícil", "exame de interpretação delicada", ou mesmo usar como argumento a falta de tempo ou a falta de colaboração do paciente. Sempre que possível deve ser evitado o uso de legendas. Elas são confusas, cansativas e geralmente são desconhecidas para o médico solicitante. O laudo deve conter uma impressão final clínica, baseada em dados objetivos e claros que facilitem o entendimento e a aceitação pelo médico do paciente. Quando os achados não forem conclusivos e não for possível se chegar a um diagnóstico, não se deve hesitar em dizê-lo. A repetição do exame após alguns dias, semanas ou mesmo meses, na maioria dos casos esclarecerá o problema. Não existe nada melhor para uma boa ENMG que uma boa indicação e um bom planejamento.‚

Conclusão:
Para que se faça um bom exame, além de dominar as técnicas eletroneuromiográficas, é necessário que o examinador possua uma boa formação clínica com conhecimentos, principalmente de neurologia, reumatologia, ortopedia, endocrinologia, andrologia, e de medicina interna em geral, pois o exame tem um emprego multidisciplinar. Para a realização do teste e interpretação correta de seus achados, é fundamental que se tenha uma razoável base de biofísica, fisiologia e anatomia humana. Portanto, o ENMG só deve ser feito por médicos, e assim mesmo somente por aqueles que possuem os requisitos necessários. O ideal é que estes profissionais sejam oriundos de especialidades médicas como a fisiatria, neurologia, neurocirurgia ou da própria neurofisiologia clínica, do contrário, mesmo sendo médicos lhes faltará o conhecimento básico indispensável.

O ENMG deve ser amplo o suficiente para permitir pesquisar não só a hipótese mais provável, mas também as outras possibilidades diagnósticas. O estudo não pode ser feito de forma apressada e descuidada. Na rotina, obrigatóriamente deve ser feitos os estudos da neurocondução e a avaliação muscular de agulha. O laudo deve ser o mais conclusivo possível, e deve conter todas as informações relativas à prova, constando no mesmo as etapas realizadas, indicando-se quais os nervos e os músculos examinados, bem como os achados neurofisiológicos encontrados. Deve-se dizer de forma clara, se o estudo foi normal ou anormal e no final os dados devem ser transformados em um diagnóstico específico. Este diagnóstico tem que Ter respaldo nos achados descritos na parte técnica do laudo, do contrário estaremos dando um diagnóstico baseado apenas na impressão clínica, o que normalmente já foi feito pelo médico solicitante.

Finalmente, é importante lembrar, que o sucesso do estudo também depende muito do médico solicitante. É bastante freqüente recebermos pacientes com pedidos nos quais constam apenas o nome do doente e o nome do exame, sem qualquer outra informação, seja ela sobre a parte do corpo a ser examinada ou sobre as justificativas para a investigação. Nos pedidos de exame devem sempre constar as hipóteses diagnósticas e as indicações dos mesmos. A ausência destes dados compromete muito o resultado da avaliação.

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